江陵縣醫(yī)保局“四查”“七核” 嚴格審核工傷保險待遇

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工傷保險制度是社會保障體系的重要組成部分。工傷保險基金主要用于因工傷殘者提供醫(yī)療救治，康復訓練和因工傷殘不能正常參與社會工作而暫時或長期給予一定生活經(jīng)濟補償?shù)纳鐣�保障。為確保工傷保險基金的的安全合理使用，結合工作實際，縣醫(yī)保局嚴格推行“四查七核”業(yè)務流程工作機制，使每一項待遇支付都規(guī)范合理。

“四查”即：一查參保繳費信息：在受理審核工傷待遇前先從社保信息管理系統(tǒng)中查詢工傷職工的參保繳費信息，查詢是否參保后發(fā)生的工傷，繳費情況是否正常，確認受理資格條件。二查資料有效性：重點審核申報資料真實、有效，佐證材料前后印證，凝點問題通過電話、信函或實地協(xié)查核實，做到件件清楚、事事明白。三查治療合理性：在醫(yī)療費用審核時，重點審核各項檢查治療是否與工傷部位或職業(yè)疾病情況相符，是否有不屬因工傷引起的其他疾病費用，是否有多收費、亂收費、搭車開藥、過度醫(yī)療等現(xiàn)象，是否有已達出院標準而不出院的費用，是否有虛擬費用的情況等。四查一次性待遇和長期待遇的真實性：重點核查一次性傷殘等級的評定和長期供養(yǎng)親屬生存狀況，對符合退出享受待遇情況，及時調整支付對象。

“七對”即強化信息核對：對工傷職工的姓名、身份證號、工作單位、工傷發(fā)生時間、工傷申報時間、勞動合同解除時間、待遇計算結果等七種信息進行重點核對，從而有效規(guī)避工傷保險基金的不合理支出，確保真實精準落實相關待遇。（江陵縣醫(yī)保局）