江陵縣醫(yī)保局三措并舉強(qiáng)化部門監(jiān)管職能

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　　當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于整合后的關(guān)鍵時(shí)期，為提高基金使用效率，提高參保群眾受益和保障水平，江陵縣醫(yī)保局三措并舉，不斷強(qiáng)化監(jiān)管職能，確保了制度整合后各項(xiàng)工作的接續(xù)平穩(wěn)、有序推進(jìn)。

　　一是落實(shí)巡查機(jī)制。認(rèn)真落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管員駐院日巡查、醫(yī)保局審核員周巡查及分管領(lǐng)導(dǎo)抽查審核的“三級(jí)審核”制度，實(shí)行“五查五核實(shí)”：一查病人，核實(shí)是否人、證相符；二查病情，核實(shí)是否符合報(bào)銷規(guī)定，是否放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，是否符合單病種管理規(guī)定等；三查病歷，核實(shí)病情記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實(shí), 是否嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范，有無(wú)不合理檢查等；四查處方，核實(shí)用藥是否符合規(guī)定；五查醫(yī)療費(fèi)用清單，核實(shí)收費(fèi)是否符合規(guī)定，有無(wú)違反物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)現(xiàn)象，是否嚴(yán)格執(zhí)行單病種限額收費(fèi)等。此外，定期組織到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中查房、交叉審核，開展電話核查、入戶回訪等，構(gòu)建了立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，做到了審核無(wú)死角、監(jiān)管無(wú)縫隙，切實(shí)維護(hù)好參合農(nóng)民的利益。

　　二是建立培訓(xùn)機(jī)制。針對(duì)新農(nóng)合和醫(yī)保各項(xiàng)政策涉及面廣的特點(diǎn)，縣醫(yī)保局把每月26日定為醫(yī)管員培訓(xùn)時(shí)間，培訓(xùn)會(huì)期一天。培訓(xùn)會(huì)重點(diǎn)是解讀政策，要求工作人員運(yùn)用政策規(guī)范操作，做到宣傳政策不跑調(diào)、執(zhí)行政策不走樣。同時(shí)，對(duì)上月運(yùn)行情況進(jìn)行通報(bào)、深入剖析存在的問題，并提出解決方案。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，工作人員的業(yè)務(wù)水平和工作能力共同提高，為嚴(yán)格醫(yī)療審核奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　三是建立考評(píng)機(jī)制。考評(píng)內(nèi)容包括德、能、勤、績(jī)四個(gè)方面，重點(diǎn)考核工作業(yè)績(jī)。年度考核建立在平時(shí)考核的基礎(chǔ)上，采取定性與定量相結(jié)合，領(lǐng)導(dǎo)評(píng)議與群眾評(píng)議相結(jié)合的辦法。考評(píng)結(jié)果實(shí)行“三個(gè)掛鉤”，即所管轄單位醫(yī)保工作考核情況與責(zé)任人績(jī)效考核掛鉤；考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人年終績(jī)效發(fā)放、評(píng)優(yōu)表模掛鉤；績(jī)效考核成績(jī)按一定比例折算后與分管領(lǐng)導(dǎo)年度目標(biāo)考核掛鉤，做到權(quán)力與約束同在，付出和收獲對(duì)等,激發(fā)了工作人員的工作責(zé)任感，提高了工作積極性。